Erreurs médicamenteuses : comprendre les risques et sécuriser le circuit du médicament

Les erreurs médicamenteuses en EHPAD constituent aujourd’hui un enjeu majeur de santé publique. Malgré les avancées technologiques, la professionnalisation des pratiques et l’encadrement réglementaire, elles continuent de survenir à différentes étapes du circuit du médicament, parfois avec des conséquences graves pour les résidents.

Dans un établissement accueillant des personnes âgées souvent polymédiquées, fragiles et dépendantes, le risque d’erreur médicamenteuse en EHPAD nécessite une vigilance constante. Prescription, dispensation, préparation, distribution ou administration : chaque étape peut devenir un point sensible si elle n’est pas suffisamment sécurisée.

Parmi les situations à risque, la (re)transcription des prescriptions médicamenteuses reste l’un des points les plus critiques. Copier une ordonnance, même avec rigueur, peut introduire des erreurs lourdes de conséquences.

Le circuit du médicament en EHPAD implique de nombreux acteurs :

• médecins traitants
• médecins coordonnateurs
• infirmiers
• aides-soignants selon organisation
• pharmaciens d’officine ou PUI
• équipes administratives

À cela s’ajoutent plusieurs supports d’information parfois distincts : ordonnance papier, dossier patient, logiciel de soins, feuille de traitement ou pilulier préparé.

Cette complexité augmente mécaniquement le risque d’erreur médicamenteuse en EHPAD, notamment lors des transmissions.

En EHPAD, de nombreux résidents prennent plusieurs traitements simultanément : antihypertenseurs, anticoagulants, psychotropes, antalgiques, traitements neurologiques, etc.

Plus le nombre de médicaments augmente, plus les risques de confusion, d’oubli, de doublon ou d’interaction augmentent également.

Lors d’un retour d’hospitalisation, d’un changement de prescription ou d’une urgence médicale, les informations doivent circuler rapidement entre hôpital, EHPAD et pharmacie.

Lorsque les LAP et logiciels de soins ne sont pas interopérables, ou que les échanges reposent sur du papier, des appels ou des mails non structurés, le risque d’erreur médicamenteuse en EHPAD augmente fortement.

La retranscription consiste à recopier une prescription d’un support à un autre :

• Ordonnance papier vers LAP
• Hôpital vers EHPAD via un autre LAP
• LAP vers feuille de traitement
• Changement manuel de posologie

Ce geste semble simple, mais il représente l’un des points les plus sensibles du circuit du médicament.

Une dose mal saisie, une ligne oubliée, une fréquence erronée ou un mauvais patient peuvent entraîner une erreur médicamenteuse en EHPAD avec des conséquences immédiates.

Comme le souligne le document de la Haute Autorité de santé (référence ici) , copier une prescription sans analyse approfondie expose à des erreurs de dosage, de fréquence ou de traitement.

Les erreurs de dosage sont parmi les plus fréquentes : confusion entre unités, mauvaise lecture ou saisie incorrecte. Une simple virgule mal placée peut multiplier une dose par dix.

L’absence de double contrôle est un facteur clé. Dans plusieurs situations, aucune vérification n’a été réalisée entre l’ordonnance initiale et la prescription retranscrite.

Ce manque de contrôle augmente fortement le risque d’erreur.

Lorsque les systèmes informatiques ne communiquent pas entre eux, les professionnels sont contraints de ressaisir les informations. Ce défaut d’interopérabilité, largement observé, favorise les erreurs humaines et limite la traçabilité.

Les erreurs médicamenteuses sont rarement liées à une seule cause. Elles résultent souvent d’une succession de dysfonctionnements :

• absence de coordination entre professionnels
• manque de formation
• procédures non respectées
• défaut de supervision

Ces facteurs créent un environnement propice aux erreurs.

Une erreur médicamenteuse en EHPAD peut avoir des impacts sérieux :

• surdosage
• effets indésirables
• chute
• confusion aiguë
• aggravation d’une pathologie chronique
• hospitalisation en urgence
• perte de confiance des familles

Chez les personnes âgées, les conséquences sont souvent plus importantes en raison de la fragilité globale et des comorbidités.

Limiter les retranscriptions manuelles

Moins il y a de copies manuelles, moins il y a de risques. L’objectif doit être de fiabiliser la donnée à la source et de la transmettre automatiquement.

Utiliser des outils interopérables

Les logiciels doivent pouvoir communiquer entre eux afin d’éviter les ressaisies.

Chez Oréus, nos solutions sont interfacées avec plusieurs logiciels de soins et LAP, permettant de récupérer les prescriptions telles qu’elles ont été saisies, sans modification ni ressaisie.

Un levier concret pour réduire le risque d’erreur médicamenteuse en EHPAD.

Renforcer les contrôles

Avant administration, plusieurs vérifications sont essentielles :

• bon patient
• bon médicament
• bonne dose
• bon moment
• bonne voie d’administration

Ces bonnes pratiques restent fondamentales.

Former les équipes

La prévention passe aussi par la sensibilisation continue des professionnels :

• usage des outils numériques
• bonnes pratiques médicamenteuses
• gestion des risques
• analyse des incidents

Développer une culture sécurité

Chaque erreur signalée doit devenir une opportunité d’amélioration collective.

Les erreurs médicamenteuses en EHPAD  restent une réalité du quotidien pour de nombreux professionnels de santé. La retranscription des prescriptions, en particulier, constitue un point critique souvent sous-estimé.

En repensant les pratiques, en améliorant les outils et en renforçant la vigilance collective, il est possible de sécuriser le circuit du médicament et de mieux protéger les patients.

Parce qu’au cœur de chaque traitement, il y a avant tout une priorité : la sécurité du patient.